NAZWA I ADRES PRZEDSIĘBIORSTWA

WNIOSEK O PODPISANIE UMOWY NA ODBIÓR ŚCIEKÓW 	kom- l.dz.- rok)

........./......................../......r.

……………………………	
DANE ZLECENIODAWCY (właściciela nieruchomości)	
Nazwa pełna firmy/ Imię, nazwisko 

....................................................................................................................................................................	Telefon kontaktowy	
Adres siedziby/ Adres

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................	Adres e-mail	
POŁOŻENIE NIERUCHOMOŚCI	
Adres/lokalizacja nieruchomości

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................	Numer działki

ZAGOSPODAROWANIE NIERUCHOMOŚCI	
Rodzaj istniejącego(-ych)/ projektowanego(-ych) obiektu(-ów) budowlanego(-ych) na terenie nieruchomości (należy zaznaczyć właściwy kwadrat)

□ zespół budynków* / samodzielny budynek* / mieszkalny jednorodzinny* / wielorodzinny*

□ zakład produkcyjny/usługowy                 □ obiekt handlowy 

□ inne: ...................................................................................... 	
ZAKRES  ZLECENIA	
zawarcie (rozwiązanie)* umowy na odprowadzanie ścieków*
aktualizacja umowy na odprowadzanie ścieków*	
ZAŁĄCZNIKI	
1.Ksero aktu własności* /odpis z księgi wieczystej*/postanowienie sądu*.
	
INNE UWAGI	Wyrażam/nie wyrażam*  zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów marketingowych przez.............................................................................................. ....
.......................................................................................................................................
zgodnie z ustawą z dnia 29.VII.97 o ochronie danych osobowych Dz.U. Nr 133  poz. 883.	
Miejscowość	Data	Podpis Zleceniodawcy	
*Niepotrzebne skreślić