NAZWA I ADRES PRZEDSIĘBIORSTWA
	
ZLECENIE UDROŻNIENIA
KANALIZACJI

odpłatna usługa*
nieodpłatna usługa*	kom- l.dz.- rok)

........./......................../......r.

……………………………	
DANE ZLECENIODAWCY (właściciela nieruchomości)	
Nazwa pełna firmy/ Imię, nazwisko 

....................................................................................................................................................................................	Telefon kontaktowy	
Adres siedziby/ Adres

.....................................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................................	Adres e-mail	
POŁOŻENIE NIERUCHOMOŚCI	
Adres/lokalizacja nieruchomości

..................................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................................	Numer działki

ZAGOSPODAROWANIE NIERUCHOMOŚCI	
Rodzaj istniejącego(-ych)/) obiektu(-ów) budowlanego(-ych) na terenie nieruchomości 

□ zespół budynków mieszkalnych jednorodzinnych    
□ budynek mieszkalny  wielorodzinny   
□ zespół budynków mieszkalnych  wielorodzinnych
□ zakład produkcyjny/usługowy 
□ obiekt handlowy 
□ inne: ......................................................................................	
ZAKRES  ZLECENIA	

□ usunięcie niedrożności sieci kanalizacji sanitarnej* 
□ remont sieci kanalizacji sanitarnej*
□ inne:……………………………………………………………………………………………	
Zastosowana metoda czyszczenia /usługa*………………….……………………..................................................
………………………………………………………………………………………………..........................................
………………………………………………………………………………………………..........................................	
Miejscowość
	Data	Podpis Zleceniodawcy	
*Niepotrzebne skreślić

Potwierdzenie wykonania usługi przez zleceniodawcę / podpis...................................................