ZLECENIE 
NA PLOMBOWANIE 
WODOMIERZA*
PODLICZNIKA*	kom- l.dz.- rok)

........./......................../......r.

……………………………	
DANE ZLECENIODAWCY (właściciela nieruchomości)	
Nazwa pełna firmy/ Imię, nazwisko 	Telefon kontaktowy
 	
Adres siedziby/ Adres
.....................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................	Adres e-mail	
POŁOŻENIE NIERUCHOMOŚCI	
Adres/lokalizacja nieruchomości

.....................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................	Numer działki

	

ZAKRES  ZLECENIA	

Pierwotne* / Ponowne*    plombowanie   wodomierza* / podlicznika *
w związku z wymianą z powodu:
 uszkodzenia *
 zamrożenia*
 utraty ważności cech legalizacyjnych *

 zmiany miejsca zamontowania *	
Wykonano plombowanie  wodomierza głównego w budynku*/ w studni wodomierzowej*

Numer fabryczny wodomierza……………………………………..Średnica wodomierza...............................

Aktualny stan wodomierza................................. Data oplombowania...........................................................

Usługę wykonał ...............................................................................................................................................    

Potwierdzenie wykonania usługi przez zleceniodawcę / podpis.................................................................	
Miejscowość
	Data	Podpis Zleceniodawcy	
*Niepotrzebne skreślić