ZLECENIE MONTAŻU
PODLICZNIKA WODY 	kom- l.dz.- rok)

........./......................../......r.

……………………………	
DANE ZLECENIODAWCY (właściciela nieruchomości)	
Nazwa pełna firmy/ Imię, nazwisko 	Telefon kontaktowy	
Adres siedziby/ Adres

.....................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................	Adres e-mail	
POŁOŻENIE NIERUCHOMOŚCI	
Adres/lokalizacja nieruchomości

....................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................
	Numer działki

	
ZAKRES  ZLECENIA	
Montaż podlicznika 

Numer ……………………………………………………
Średnica     ……………………………………………..
Aktualny stan     …………………………………….....
Usługę wykonał .......................................................
Data montażu ..........................................................

Potwierdzenie wykonania usługi przez zleceniodawcę / podpis..........................................	
Wodomierz główny

Numer .....................................................................
Średnica .................................................................
Stan .........................................................................	
Miejscowość
	Data	Podpis Zleceniodawcy	
*Niepotrzebne skreślić