NAZWA I ADRES PRZEDSIĘBIORSTWA

ZLECENIE WYMIANY
 WODOMIERZA*
PODLICZNIKA*

	kom- l.dz.- rok)

........./......................../......r.

……………………………	
DANE ZLECENIODAWCY (właściciela nieruchomości)	
Nazwa pełna firmy/ Imię, nazwisko 

.....................................................................................................................................................................	Telefon kontaktowy	
Adres siedziby/ Adres

.....................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................	Adres e-mail	
POŁOŻENIE NIERUCHOMOŚCI	
Adres/lokalizacja nieruchomości

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................	Numer działki

	
ZAKRES  ZLECENIA	
Wymiana  wodomierza*/podlicznika * z powodu:

uszkodzenia *

zamrożenia *

utraty ważności cech legalizacyjnych *

zmiany miejsca zamontowania *	
Wykonano wymianę  wodomierza głównego w budynku*/ w studni wodomierzowej*

Numer zdejmowanego wodomierza……………………………Średnica………............Stan...............

Numer montowanego wodomierza.........................................Średnica.......................Stan...............

Data wykonania usługi.........................................................................................................................

Usługę wykonał.....................................................................................................................................

Potwierdzenie wykonania usługi przez zleceniodawcę / podpis......................................................	
Miejscowość
	Data	Podpis Zleceniodawcy	
*Niepotrzebne skreślić