NAZWA I ADRES PRZEDSIĘBIORSTWA
	ZLECENIE
MONTAŻU WODOMIERZA	kom- l.dz.- rok)

........./......................../......r.

……………………………	
DANE ZLECENIODAWCY (właściciela nieruchomości)	
Nazwa pełna firmy/ Imię, nazwisko 

.....................................................................................................................................................................	Telefon kontaktowy	
Adres siedziby/ Adres

.....................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................	Adres e-mail	
POŁOŻENIE NIERUCHOMOŚCI	
Adres/lokalizacja nieruchomości

...................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................	Numer działki

ZAKRES  ZLECENIA	
□Zamontowanie wodomierza głównego*
-	na nowym przyłączu*
-	na istniejącym przyłączu*
□Przeniesienie wodomierza głównego*
	
Zamontowanie wodomierza głównego w budynku*/ w studni wodomierzowej*

Numer fabryczny wodomierza……………………….................……Średnica......................................

Stan.....................................

Data wykonania usługi...........................................

Potwierdzenie wykonania usługi przez zleceniodawcę / podpis.................................................
	
Miejscowość
	Data	Podpis Zleceniodawcy	
*Niepotrzebne skreślić

UWAGA: Wodomierz na nowo wybudowanym przyłączu zostanie zamontowany jedynie po dostarczeniu mapy inwentaryzacyjnej wykonanego przyłącza do Zakładu Wodociągów i Kanalizacji, ulica Starostokowa 6 od poniedziałku do piątku w godzinach 7.30-15.30.