ZLECENIE 
ODBIORU PRZYŁĄCZA:
WODOCIĄGOWEGO*
KANALIZACJI SANITARNEJ*
	kom- l.dz.- rok)

........./......................../......r

……………………………	
DANE ZLECENIODAWCY (właściciela nieruchomości)	
Nazwa pełna firmy/ Imię, nazwisko 

......................................................................................................................................................................	Telefon kontaktowy	
Adres siedziby/ Adres

......................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................             	Adres e-mail	
POŁOŻENIE NIERUCHOMOŚCI	
Adres/lokalizacja nieruchomości

......................................................................................................................................................................

......................................................................................................................................................................	Numer działki

	
ZAKRES  ZGŁOSZENIA	
Dokonanie odbioru końcowego przyłącza wodociągowego*

Dokonanie odbioru końcowego przyłącza kanalizacji sanitarnej*
	
Osoba wyznaczona do dokonania odbioru technicznego ze strony ZWiK Grójec:
..............................................................................................................................................	
Wykonawca robót instalacyjno-montażowych, budowlanych
Nazwa firmy..................................................................................................................................
Adres............................................................................................ telefon...................................	
  TERMIN ROZPOCZĘCIA ROBÓT ………………………………………………………
  Zgłoszenia należy dokonać na 7 dni przed planowanym terminem rozpoczęcia robót	
Inwentaryzacja geodezyjna powykonawcza
  Uprawniony geodeta ............................................................................................................
  Termin dostarczenia inwentaryzacji........................................................................................
Uwaga: protokół odbioru zostanie przekazany zleceniodawcy wyłącznie po dostarczeniu wszystkich niezbędnych dokumentów oraz inwentaryzacji geodezyjnej powykonawczej	
ZAŁĄCZNIKI	
Do wniosku należy załączyć:
- projekt wykonawczy przyłącza wodociągowego / kanalizacyjnego
        - zlecenie zamontowania wodomierza na nowym przyłączu	
Miejscowość
	Data	Podpis Zleceniodawcy	
*Niepotrzebne skreślić
UWAGA: Umowa na dostawę wody/odbiór ścieków nie zostanie wdrożona w życie w następujących przypadkach:
nie odebrania przyłącza przez wyznaczonego przedstawiciela ZWiK
nie zrealizowania wszystkich uwag wniesionych do protokołu odbioru
       nie dostarczenia aktu własności bądź zezwolenia na prowadzenie działalności gospodarczej
1.	Informacja o ochronie danych osobowych:
Administratorem danych osobowych jest Zakład Wodociągów i Kanalizacji w Grójcu Sp. z o. o. z siedzibą ul. Stokowa 2, 05-600 Grójec (dalej ZWiK w Grójcu Sp. z o.o.).
2.	Cel i podstawa przetwarzania danych:
Dane osobowe będą przetwarzane w celu realizacji powyższego wniosku (podstawa: art. 6 ust. 1 lit. b) RODO), a także w celach archiwizacyjnych (podstawa: art. 6 ust. 1 lit. f) RODO - prawnie usprawiedliwionym interesem ZWiK Grójec Sp. z o.o. jest archiwizacja wniosków i postępowanie zgodne z wytycznymi zawartymi w Jednolitym Rzeczowym Wykazie Akt.
3.	Sposób pozyskania danych
Dane pozyskane są bezpośrednio treści powyższego wniosku. Ich podanie nie jest obowiązkowe, jednak niezbędne w zakresie realizacji, celów, o których mowa powyżej. W przypadku, gdy wniosek składa przedstawiciel (pełnomocnik), dane zostały przekazane przez tę osobę i zostały pozyskane przez ZWiK w Grójcu Sp. z o.o. w następującym zakresie: imię, nazwisko/nazwa firmy, adres/siedziba, adres e-mail i numer telefonu.
4.	Przekazywanie danych
ZWiK w Grójcu Sp. z o.o. będzie przekazywać w/w dane osobowe innym podmiotom, którym powierzono przetwarzanie danych osobowych w imieniu i na rzecz ZWiK w Grójcu Sp. z o.o. oraz innym podmiotom, wyłącznie w przypadku, gdy taki obowiązek wynikać będzie z przepisów prawa. Dane nie będą przekazywane do państw trzecich i organizacji międzynarodowych.
5.	Czas przetwarzania danych
Dane osobowe będą przetwarzane przez okres realizacji wniosku oraz dla celów archiwizacyjnych.
6.	Prawa osoby, której dane dotyczą Osobie, której dane dotyczą przysługuje prawo do:
•	dostępu do swoich danych osobowych i otrzymania kopii danych osobowych podlegających przetwarzaniu,
•	sprostowania swoich nieprawidłowych danych,
•	żądania usunięcia danych (prawo do bycia zapomnianym) w przypadku wystąpienia okoliczności przewidzianych w art. 17 RODO,
■	żądania ograniczenia przetwarzania danych w przypadkach wskazanych w art. 18 RODO,
■	wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych w przypadkach wskazanych w art. 21 RODO,
•	przenoszenia dostarczonych danych, przetwarzanych w sposób zautomatyzowany,
•	wniesienia sprzeciwu do organu nadzorczego (UODO, ul. Stawki 2, Warszawa), w przypadku gdy dane przetwarzane są nieprawidłowo.
Kontakt:
Inspektor Ochrony Danych: Kamila Januszek, e-mail:kurbanek@zwik.waw.pl,
(czytelny podpis Wnioskodawcy i data)