ZLECENIE WYKONANIA WŁĄCZENIA DO SIECI: 
WODOCIĄGOWEJ*
KANALIZACJI SANITARNEJ*
	kom- l.dz.- rok)

........./......................../......r

……………………………	
DANE ZLECENIODAWCY (właściciela nieruchomości)	
Nazwa pełna firmy/ Imię, nazwisko 

.....................................................................................................................................................................	Telefon kontaktowy	
Adres siedziby/ Adres

......................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................
	Adres e-mail	
POŁOŻENIE NIERUCHOMOŚCI	
Adres/lokalizacja nieruchomości

.......................................................................................................................................................................

.......................................................................................................................................................................

	Numer działki

	
ZAKRES  ZGŁOSZENIA	
 Dokonanie włączenia do sieci:

   Wodociągowej*

   Kanalizacji sanitarnej*

Proponowany termin włączenia do sieci...........................................................................................................	

Osoba wyznaczona do nadzoru ze strony ZWiK Grójec:

.....................................................................................................................................................................
	
Miejscowość
	Data	Podpis Zleceniodawcy	
*Niepotrzebne skreślić

1.	Informacja o ochronie danych osobowych:
Administratorem danych osobowych jest Zakład Wodociągów i Kanalizacji w Grójcu Sp. z o. o. z siedzibą ul. Stokowa 2, 05-600 Grójec (dalej ZWiK w Grójcu Sp. z o.o.).
2.	Cel i podstawa przetwarzania danych:
Dane osobowe będą przetwarzane w celu realizacji powyższego wniosku (podstawa: art. 6 ust. 1 lit. b) RODO), a także w celach archiwizacyjnych (podstawa: art. 6 ust. 1 lit. f) RODO - prawnie usprawiedliwionym interesem ZWiK Grójec Sp. z o.o. jest archiwizacja wniosków i postępowanie zgodne z wytycznymi zawartymi w Jednolitym Rzeczowym Wykazie Akt.
3.	Sposób pozyskania danych
Dane pozyskane są bezpośrednio treści powyższego wniosku. Ich podanie nie jest obowiązkowe, jednak niezbędne w zakresie realizacji, celów, o których mowa powyżej. W przypadku, gdy wniosek składa przedstawiciel (pełnomocnik), dane zostały przekazane przez tę osobę i zostały pozyskane przez ZWiK w Grójcu Sp. z o.o. w następującym zakresie: imię, nazwisko/nazwa firmy, adres/siedziba, adres e-mail i numer telefonu.
4.	Przekazywanie danych
ZWiK w Grójcu Sp. z o.o. będzie przekazywać w/w dane osobowe innym podmiotom, którym powierzono przetwarzanie danych osobowych w imieniu i na rzecz ZWiK w Grójcu Sp. z o.o. oraz innym podmiotom, wyłącznie w przypadku, gdy taki obowiązek wynikać będzie z przepisów prawa. Dane nie będą przekazywane do państw trzecich i organizacji międzynarodowych.
5.	Czas przetwarzania danych
Dane osobowe będą przetwarzane przez okres realizacji wniosku oraz dla celów archiwizacyjnych.
6.	Prawa osoby, której dane dotyczą Osobie, której dane dotyczą przysługuje prawo do:
•	dostępu do swoich danych osobowych i otrzymania kopii danych osobowych podlegających przetwarzaniu,
•	sprostowania swoich nieprawidłowych danych,
•	żądania usunięcia danych (prawo do bycia zapomnianym) w przypadku wystąpienia okoliczności przewidzianych w art. 17 RODO,
■	żądania ograniczenia przetwarzania danych w przypadkach wskazanych w art. 18 RODO,
■	wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych w przypadkach wskazanych w art. 21 RODO,
•	przenoszenia dostarczonych danych, przetwarzanych w sposób zautomatyzowany,
•	wniesienia sprzeciwu do organu nadzorczego (UODO, ul. Stawki 2, Warszawa), w przypadku gdy dane przetwarzane są nieprawidłowo.
Kontakt:
Inspektor Ochrony Danych: Kamila Januszek, e-mail:kurbanek@zwik.waw.pl,
(czytelny podpis Wnioskodawcy i data)