NAZWA I ADRES PRZEDSIĘBIORSTWA	

WNIOSEK O UZGODNIENIE DOKUMENTACJI PROJEKTOWEJ	kom- l.dz.- rok)

................../.............................../............. r

.......................................................................................................	
DANE ZLECENIODAWCY (właściciela nieruchomości)	
Nazwa pełna firmy/ Imię, nazwisko 

......................................................................................................................................................	Telefon kontaktowy	
Adres siedziby/ Adres

....................................................................................................................................................
......................................................................................................................	Adres e-mail	
POŁOŻENIE NIERUCHOMOŚCI	
Adres/lokalizacja nieruchomości

.....................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................	Numer działki

	
INFORMACJA DOTYCZĄCA DOKUMENTACJI PROJEKTOWEJ	
Tytuł projektu budowlanego

.....................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................

.....................................................................................................................................................................	
Autor projektu budowlanego

...................................................................................................................................................................................................................................

...................................................................................................................................................................................................................................	
ZAŁĄCZNIKI	
Do wniosku należy dołączyć:
1)  1 egzemplarz projektu budowlanego
2)  upoważnienie do reprezentowania Właściciela nieruchomości (jeżeli Zleceniodawcę reprezentuje inna jednostka)
3)   inne:...................................................................................................................................................................................................................	
Miejscowość	Data	Podpis Zleceniodawcy	
*Niepotrzebne skreślić