Zakład Wodociągów i Kanalizacji w Grójcu Sp. z o.o.
05-600 Grójec ul. Stokowa 2
Tel: 48 664 5251, KRS:0000589658
REGON:363158814 NIP:7972056256	WNIOSEK O WYDANIE
 WARUNKÓW TECHNICZNYCH
NA PRZYŁĄCZENIE
DO SIECI:
WODOCIĄGOWEJ*
KANALIZACJI SANITARNEJ*	
Data wpływu………………………
Znak sprawy………………………
Ilość załączników…………………
Podpis……………………………..	
DANE ZLECENIODAWCY (należy wypełnić drukowanymi literami)	
Imię i nazwisko/ Nazwa firmy

.............................................................................................................................................................................	Telefon kontaktowy	
Adres do korespondencji/ siedziby

.............................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................	Adres e-mail	
Adres inwestycji/Lokalizacja (należy wypełnić drukowanymi literami)	

.............................................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................................	Numer działki

	
Rodzaj obiektu budowlanego na terenie nieruchomości  	
 istniejący	 projektowany	
 zabudowa punktowa jednorodzinna    zabudowa zespołowa jednorodzinna
 zabudowa punktowa wielorodzinna     zabudowa zespołowa wielorodzinna
 zakład produkcyjny/usługowy              obiekt handlowy              obiekt biurowy                      budynek gospodarczy
 inne ( jakie?)………………………………………………………………………………………………………………………………	
Deklaruję odbiór wydanych warunków technicznych:  	
 osobiście	 pocztą – adres do korespondencji:………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………… 	
ZAPOTRZEBOWANIE NA WODĘ I ILOŚCI ODPROWADZANYCH ŚCIEKÓW	
Przewidywane średniodobowe zapotrzebowanie na wodę
Qd śr.  = ................................. [m3/db]	Przewidywany średniodobowy przepływ  ścieków sanitarnych  
 Qd śr.  = ...................................... [m3/db]	
Przewidywane maksymalne godzinowe zapotrzebowanie na wodę
Qh max  = .............................. [m3/h]	Przewidywany maksymalny godzinowy przepływ ścieków
Qh max  = ........................................ [m3/h]	
 
Przewidywane średniodobowe zapotrzebowanie na wodę do celów przeciwpożarowych
Qd śr.  = ................................. [m3/db]	
Rodzaj odprowadzanych ścieków :
 ścieki bytowe  ……..................………m3/miesiąc
 ścieki przemysłowe    .............................m3/miesiąc	
SKŁAD ŚCIEKÓW (DOTYCZY ZAKŁADÓW PRODUKUJĄCYCH ŚCIEKI INNE NIŻ BYTOWE)

BZT5………….…….……
ChZT..............................
pH………........ ………...	
zawiesina ogólna……………………………............................
substancje ekstrahujące się eterem naftowym …...........................................................................................	
azot ogólny……………………..............................
fosfor ogólny.........................................................
temperatura………...............................................	

ZAŁĄCZNIKI	

Do wniosku należy dołączyć:
1)  plan zabudowy lub szkic sytuacyjny, określający usytuowanie przyłącza w stosunku do istniejącej sieci wodociągowej lub kanalizacyjnej oraz innych obiektów i   sieci uzbrojenia terenu.

2) upoważnienie do reprezentowania Właściciela nieruchomości (jeżeli Zleceniodawcę reprezentuje inna jednostka),

3) inne:..........................................................................................................................................................................................
	
Miejscowość	Data	Podpis wnioskodawcy	
*Niepotrzebne skreślić

1.	Informacja o ochronie danych osobowych:
Administratorem danych osobowych jest Zakład Wodociągów i Kanalizacji w Grójcu Sp. z o. o. z siedzibą ul. Stokowa 2, 05-600 Grójec (dalej ZWiK w Grójcu Sp. z o.o.).
2.	Cel i podstawa przetwarzania danych:
Dane osobowe będą przetwarzane w celu realizacji powyższego wniosku (podstawa: art. 6 ust. 1 lit. b) RODO), a także w celach archiwizacyjnych (podstawa: art. 6 ust. 1 lit. f) RODO - prawnie usprawiedliwionym interesem ZWiK Grójec Sp. z o.o. jest archiwizacja wniosków i postępowanie zgodne z wytycznymi zawartymi w Jednolitym Rzeczowym Wykazie Akt.
3.	Sposób pozyskania danych
Dane pozyskane są bezpośrednio treści powyższego wniosku. Ich podanie nie jest obowiązkowe, jednak niezbędne w zakresie realizacji, celów, o których mowa powyżej. W przypadku, gdy wniosek składa przedstawiciel (pełnomocnik), dane zostały przekazane przez tę osobę i zostały pozyskane przez ZWiK w Grójcu Sp. z o.o. w następującym zakresie: imię, nazwisko/nazwa firmy, adres/siedziba, adres e-mail i numer telefonu.
4.	Przekazywanie danych
ZWiK w Grójcu Sp. z o.o. będzie przekazywać w/w dane osobowe innym podmiotom, którym powierzono przetwarzanie danych osobowych w imieniu i na rzecz ZWiK w Grójcu Sp. z o.o. oraz innym podmiotom, wyłącznie w przypadku, gdy taki obowiązek wynikać będzie z przepisów prawa. Dane nie będą przekazywane do państw trzecich i organizacji międzynarodowych.
5.	Czas przetwarzania danych
Dane osobowe będą przetwarzane przez okres realizacji wniosku oraz dla celów archiwizacyjnych.
6.	Prawa osoby, której dane dotyczą Osobie, której dane dotyczą przysługuje prawo do:
•	dostępu do swoich danych osobowych i otrzymania kopii danych osobowych podlegających przetwarzaniu,
•	sprostowania swoich nieprawidłowych danych,
•	żądania usunięcia danych (prawo do bycia zapomnianym) w przypadku wystąpienia okoliczności przewidzianych w art. 17 RODO,
■	żądania ograniczenia przetwarzania danych w przypadkach wskazanych w art. 18 RODO,
■	wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania danych w przypadkach wskazanych w art. 21 RODO,
•	przenoszenia dostarczonych danych, przetwarzanych w sposób zautomatyzowany,
•	wniesienia sprzeciwu do organu nadzorczego (UODO, ul. Stawki 2, Warszawa), w przypadku gdy dane przetwarzane są nieprawidłowo.
Kontakt:
Inspektor Ochrony Danych: Kamila Januszek, e-mail:kurbanek@zwik.waw.pl,
(czytelny podpis Wnioskodawcy i data)